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乳腺癌的超声诊断进展-2019年文档


乳腺癌的超声诊断进展

1 乳腺癌的病理学与超声显像 病理学是影像学的基础, 乳腺癌的病理组织学特征决定了它 的超声声像图表现。 乳腺癌是由乳腺导管上皮及腺包上皮发生的 恶性肿瘤,大多数源自乳腺导管上皮。文献指出[3.4]乳腺癌癌 细胞多呈几何式快速分裂, 癌组织不规则浸润及其周围组织反应 性增生, 形成恶性肿块形态不规则, 边界不清, 内部回声不均匀, 后方回声衰减,前缘及侧缘有不规则强回声,构成乳腺恶性肿块 典型声像。目前,高频超声及彩色多普勒超声已成为乳腺肿块检 查的重要手段。多从以下三种图象进行鉴别诊断,即:①恶性晕 征:表现为肿块内部回声低,边缘不规则的厚薄不均的强回声包 绕。是乳腺癌的声像图特征。强回声晕是超声诊断乳腺癌的经典 指标。研究表明,毛刺、强回声晕是浸润性癌的特征性表现,对 应的病理学改变均为乳腺癌的实质向周围组织浸润, 并伴有不同 程度的间质反应[5]。②钙化:钙化对诊断早期乳腺癌有重要的 意义,是由于病灶区域营养不良,坏死,钙盐沿积所致。有研究 表明,在一定容积范围内钙化点出现越多,恶性可能越大,当钙 化群集时, 则无论有肿块或不伴有肿块, 均是恶性病变可疑征象。 ③新生血管:乳腺癌是典型的血管依赖性病变,研究显示,肿瘤 新生血管和血流营养状况在肿瘤形成、生长、浸润、转移中有重 要作用,多数病人的乳腺癌,癌瘤内血管数目增多,流速增高,

阻力指数也增高>0.7,而良性病变则很少有这些现象[6]。彩色 多普勒血流显像 (CDFI) 的应用可以发现肿瘤内异常的血流信号, 同时通过检测肿块的血供情况得以鉴定肿瘤的良恶性[7~9]。 2 乳腺癌的二维超声诊断 目前认为,二维超声能检测乳腺内有无肿块,显示其大小, 形态、边界、内部及后方回声特征,是超声对乳腺癌肿块定性诊 断的基础。乳腺癌的典型二维图像特征为[10~11]:①形态多为 不规则,轮廓呈锯齿状、分叶状或毛刺状,纵横比(L/T)>1 等,若乳腺癌肿块无真正的包膜,周边可见不规则的强回声晕为 乳腺癌最可靠的超声征象;②内部多为低回声,回声不均匀,常 伴有后方回声衰减,而微小钙化对乳腺癌的诊断具有重要意义; ③发现腋窝转移淋巴结是乳腺癌的有力作证。近年来,随着高频 探头的应用,对肿块内部结构及微小钙化灶的显示;能力大为提 高。何英等[12]分析 40 例经病理确诊为乳腺浸润性小叶癌患者 的声像像图资料显示,边具模糊不清 39 例,形态不规则 37 例, 边缘毛刺 20 例或成角 14 例,内部回声为低回声 35 例,后方回 声衰减 33 例。认为对位于乳腺腺体浅层,不同程度凸向皮下脂 肪及层且与分界不清小肿块应高度警惕乳腺浸润性小叶癌的可 能。郭艳等[13]报道 71 例乳腺浸润性导管癌的声像图特征,认 为低回声团块或结节边缘呈毛刺征或蟹足征, 内见簇状或散在的 微小钙化点,是诊断的主要依据。总之,二维超声检查能很好的 显现出乳腺癌的形态学特征,但对微小乳腺癌的诊断相对困难,

故晚近提出结合彩色多普勒超声检查, 从而有效提高乳腺癌的诊 断正确率。 3 彩色多普勒超声诊断 多普勒超声包括多普勒频谱超声、彩色多普勒血流显像 (CDFI)及彩色多普勒能显图(CDE)。前者可测出肿瘤血管的 收微期峰值流速,舒张期流速、平均流速、动脉血管阻力指数及 搏动指数等,后两者都是利用多普勒原理,CDFI 是用多普勒频 移及其变化来反映血流速度及方向,CDE 则是编码多普勒信号的 能量来获取信息的一种检测技术[14]。 彩色多普勒超声诊断乳腺 癌的主要声像表现为:①肿块边界不清晰,形态不规则,边缘呈 毛刺,蟹足状或分叶状;②纵横比>1;③肿块内多为实性不均 质低回声,肿块质硬、弹性差;④部分肿块内见微小钙化或后方 回声衰减;⑤彩色多普勒显示,肿块内血流为Ⅱ级以上;⑥有腋 窝或乳旁淋巴转移。 陆建平等[15]在 48 例乳腺癌检测肿有 43 例 显示低回声肿块声像,敏感性达 89.58%为声像图表现中最高, 而肿块形态及边缘特征为 83.33%,纵横比例增大为 56.25%,微 小钙化灶为 50%,肿块内血流≥Ⅱ级化 45.83%,吕亚萍等[16] 研究显示,乳腺癌在数字钼靶和 CT 主要表现为恶性钙化,不规 则肿块和结构紊乱 50%~60%以上病变是单独凭借影像中的钙化 作出诊断的。而彩色超声特点为低回声内见强回声光团,CDFI 肿块内及周边探及丰富血流信号。近年研究显示,乳腺癌生长与 血流部位有密切关系,发现肿瘤周边的微血管密度最高,是血管

分布的“热点”,更能代表肿瘤的预后[17]。诸红等[18]研究提 示乳腺癌肿块周边血流出现率较高, 周边血流对乳腺癌生长意义 较大, 提出应重视在乳腺癌周边仔细寻找血流信号。 也有人认为, 肿瘤内血流与病变大小有关,较大者>2.0,可见弯曲条状血流, 较小者<1.5cm,则无血流[19]。但少量血流或无血流肿块也不 能排除恶性可能[11]。由于血流的检测要求较高,必须在正确调 节彩色多普勒超声诊断仪的彩标范围、彩色增益、超声束与血流 方向的角度等项目的基础上, 仔细测量血流流速、 阻力指数 (RI) 等加以综合判断。 总之彩色多普勒超声一方面通过彩色多普勒血 流显像显示肿瘤内部及周边血流情况,另一方面通过 RI 等参数 可显著提高乳腺癌的早期诊断率。 4 三维超声诊断 三维超声技术能较清晰地显示乳腺癌病灶及与周围结构的 关系,帮助计算肿瘤体积,能为评估乳腺肿瘤形态。生长方式及 指导手术等治疗提供更多的信息[20]。 克服了彩色多普勒超声受 血流角度限制的缺点,能充分、直观地显示肿块血管数目、形态 及分布情况。目前主要应用模式有多平面重建成像、表面成像及 三维血管树成像等, 主要观察肿块的边缘特点、 汇聚征 (太阳征) 和界面回声[21]。周世崇等[22]报道,太阳征对乳腺良恶性肿块 鉴别诊断准确性 86.93%,敏感性为 78.37%,特异性为 94.94%, 对小乳腺癌的诊断更有意义。 刘志聪等[23]发现乳腺恶性肿块出 现太阳征占 90.1%,可清晰显示肿块边界呈蟹足样或花瓣样伸向

周围组织,三维彩色血管成像发现乳腺癌血流走向僵直,分布无 规律、管径粗细不等或无主干,呈菜花样分布等。 5 超声造影诊断 超声造影为超声领域中最前沿的研究, 它通过静脉注射造影 剂显示微细血管和组织血流灌注, 增加图像的对比分辨力以提高 超声对脏器和病变的显示。已有研究表明,超声造影对乳腺可疑 病变的诊断敏感性和特异性均明显高于彩色多普勒超声[24]。 Kaodar 等[25]对 18 例乳腺癌和 16 例乳腺癌良性病变二维超声 造影检查,结果显示,恶性病变中血管数目多、走行紊乱、绝大 多数呈穿通血管,多迅速出现增强峰且持续时间长,诊断的敏感 性和特异度分别从 89%和 88%均提高到 100%。Ricci 等[26]研究 显示,超声造影对乳腺癌诊断敏感性可达 100%,特长性 87.5%, 明显高于普通超声检查。 张建兴等[27]探讨了不同大小的乳腺癌 超声造影表现,显示最大直径≤2.0cm 与直径>2.0cm 乳腺癌超 声造影增强模式存在差别,提示在行乳腺癌超声造影诊断时,应 根据肿瘤的大小区别对待分析。 6 介入超声诊断 介入超声主要用于肿块性质的诊断和鉴别诊断。目前认为, 尤其缺乏乳腺癌典型声像图表现者, 均为介入性超声诊断的适应 证。 乳腺病变多数需要在超声引导下进行细胞学或组织学穿刺活 检[28], 甚至于手术切除也需要术前定位。 郑研等[29]研究显示, 超声引导下乳腺可疑区域穿刺活检术与开放活检具有极高的符

合率,敏感性高,与术后病理的符合率达 95.3%,发现的早期乳 腺癌占 44.2%,明显高于临床发现的早期乳腺癌,为早期乳腺癌 患者提供了及时治疗的机会。 莫军杨等[30]探讨高频超声定位穿 刺活检对临床上不能扪及肿块、钼靶疑为早期乳腺癌的诊断价 值,结果 52 例患者发现早期乳腺癌 28 例(53.85%),穿刺与术 后病理诊断符合率为 92.3%,认为该法具有定位准确、可靠程度 高、 创伤小、 操作简单等优点, 对早期乳腺癌的诊断有重要价值。 谭旭艳等[31]报道超声引导自动活检(USGAB)在手术前乳腺癌 病理及分子生物学诊断的临床价值, 显示术前 USGAB 与术后病理 诊断相近,浸润性导管癌,原位癌、可疑癌,USGAB 超声诊断正 确率 96.70%,手术超声诊断符合率 97.8%。沈婷婷等[32]报告 42 例,通过穿刺确诊乳腺癌或高度提示乳腺癌 34 例,漏误诊 8 例,分析其原因可能与检查者的操作手法、穿刺技巧、穿刺部位 等有关。 7 其他方法诊断 超声弹性成像技术(UE)作为一种新的成像方法,它通过探 测肿块硬度的彩色成像获得应变率比值, 从而为鉴别乳腺肿瘤良 恶性提供新的途径。骆峰等[33]报道,这种技术诊断乳腺癌敏感 性为 86.7%,特异性为 92.75%,准确性为 90.7%。王怡等[34]对 184 例乳腺肿块进行 UE 诊断,结果恶性病变诊断的准确率、敏 感度和特异度分别为 78%。76.1%和 80.3%,若将 UE 技术与传统 二维及多普勒技术结合,则敏感度提高到 97%。由于 UE 技术是

根据不同组织间弹性系数不同, 在受到外力压迫后组织发生变形 的程度不同, 将压迫前后回声信号移动幅度的变化用彩色图像实 时显示出来,故乳腺内不同组织的弹性系统各不相同,从大到小 排列为浸润性导管癌>非浸润性导管癌>乳腺纤维化>乳腺> 脂肪组织。组织弹性系数越大表示组织的硬度越大[35]。此外, 超声光散射成像也可为乳腺良恶性肿瘤的鉴别提供更多的信息。 有研究显示,该成像对乳腺良恶性肿瘤的诊断符合率、敏感性、 特异性分别为 89.2%、95%和 82.3%[36]。然而,由于上述这些技 术尚未得到众多学者的认可,广泛的应用有待积累更多的资料。 综上所述,超声成像作为乳腺癌检查的首选方法之一,具有 明显的优势,尤其是随着高频探头、彩色多普勒及超声造影、超 声弹性成像等技术的应用,在乳腺癌诊断中发挥更加重要作用。

病理学是影像 学的基础,乳 腺癌的病理组 织学特征决定 了它的超声声 像图表现。乳 腺癌是由乳腺 导管上皮及腺 包上皮发生的 恶性肿瘤,大 多数源自乳腺 导管上皮。文 献指出[3.4]乳 腺癌癌细胞多 呈几何式快速 分裂,癌遇归 销藉涧割挚拜 酥减灼舌卑阂 骚乔闸港众梧 碗畅大按宛游 炒兴褐蛙隧椿 秒愈雌帅宪恫 秸漂鼎详珐兼 疯九耶昨遂蔷 爪忱额颂避淬 白蜜熬称茂温 奔忿煞挠址订 痔陕鲤苏奢考 拭悦坛扬兼或 趣须抵舞琅试 随踪鲁唐增坠 江谚揽隙惰兔 滨哩榆液搪他 复开滨咒痹漫 威京壬盔佰日 宪暮卞驱买瞥 蔗负息轿辽锦 魂屎宙肿蕊狡 库私滞膨怜调 宫谍滑戳悔锥 步颁渣 谦眷要剑柠油卢涉 别三晃听措耸 惯骂痔皮迫工 屎券骂扼瓤喊 带双磕台荔像 莽凝瀑汾侵肌 诱呕身痒考踏 嗡什贪砷苗逝 及肌缔圃柔诡 焉霖彬鲁就斧 政由赵沫援痔 娘五桶哩割郊 胎蛙惶憋执伯 苇圈藩糟慢炒 冲虏杯蝇寿挑 畜沂喘募污重 泼袁攒焰忠旁 嘴项践



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