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9脊柱与四肢、神经系统检查

发布时间:

脊柱与四肢、神经系统 检
童金生



第二临床医学院诊断学与内科学教研室

脊柱(Spine)

脊柱弯曲度

(一) 生理弯曲度

立位:侧面观察四个弯曲,似“S” 生理弯曲。
背后观察:无侧弯。

方法:患者立位或坐位,检查者用手指沿脊椎的棘突尖
以适当的压力从上往下划压,划压后皮肤出现一条红色充血 线,以此线为标准,观察脊柱有无侧弯。

(二) 病理性变形 1.颈椎变形

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2. 脊柱后凸
脊柱过度后弯称为脊柱后凸 (kyphosis)也称为驼背

(gibbus )。
脊柱后凸多发生于胸段脊柱。 脊柱后凸时前胸凹陷,头颈部 前倾。

脊柱后凸常见原因
佝偻病:多在小儿或儿童期发病,坐位时胸段
呈明显均匀性向后弯曲,仰卧位时弯曲可消失。

结核病:青少年发病多,常

见部位为胸椎下段,由于椎
体被破坏、压缩,棘突明显 向后突出,形成特征性的成 角畸形。

强直性脊柱炎
多见于青壮年男性,常发生在胸段上半部, 脊柱胸段成弧形后凸,常有脊柱强直性固定, 仰卧位时亦不能伸直。

脊柱退行性变或骨质疏松

其他:如外伤致脊椎骨折后造成脊柱后凸。 青少年胸段下部及腰椎呈均匀性后凸, 见于发育期姿势不良或脊椎骨软骨炎。

3.脊柱前凸
多发生在腰椎部位,病人腹部明显向前
突出,臂部明显向后突出,多由于晚期妊娠, 大量腹水,腹腔巨大肿瘤,髋关节结核及先 天性髋关节后脱位。

4.脊柱侧凸(Scoliosis )
脊柱离开后正中线向左右偏曲称为脊柱侧凸。 按部位分:胸段侧凸

腰段侧凸
胸、腰段联合侧凸

按性质分:姿势性侧凸:Posture scoliosis
器质性侧凸:organic scoliosis

姿势性侧凸:脊柱的弯曲度多不固定 ,改变体位可使侧 凸得以纠正。平卧向前弯腰时脊柱侧凸可消失。

病因: A. 儿童发育期坐立姿势不端正。
B. 一侧下肢短于另一侧。 C. 椎间盘突出症。 D. 脊髓灰质炎后遗症。

器质性侧凸
特点:改变体位不能使侧弯得到纠正。 病因:佝偻病、慢性胸膜增厚,胸膜粘连,先 天性肩部或胸廓的畸形。

脊柱活动度
(一) 正常活动度:正常人脊柱有一定活动度, 但各部位的活动范围明显不同,颈、腰椎活动范

围最大,胸椎段活动范围较小。
前屈 后伸 左右侧弯 旋转


腰椎

45°
90°

45°
35°

各45°
各30°

60°
30°

检查方法
(二)活动受限

1 颈部、腰部肌肉肌纤维炎及颈肌韧带劳损。
2 颈椎、腰椎骨质增生。 3 颈椎、腰椎骨质破坏(结核或肿瘤浸润)。

4 颈椎、腰椎外伤,骨折、或关节脱位。 5 腰椎间盘突出。

脊柱压痛与叩击痛
(一)压痛

按压脊柱棘突 按压椎旁肌 方法:患者端坐位,身体稍向前倾,检查者以右手拇指从上而
下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉,正常每个棘突及椎旁肌 肉均无压痛。 骨性标志:第七颈椎棘突为骨性标志。

脊柱压痛(+): 提示脊椎结核、椎间盘突出、脊椎外伤或骨折。
椎旁肌肉压痛(+): 腰肌纤维炎、腰肌劳损。
18

叩击痛
方法: 1). 直接叩击法:用手指或叩诊锤直接叩击各椎体的棘突(多

用于胸、腰椎);
2). 间接叩击法:患者坐位,医师将左手掌面置于病人头顶部, 右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背,观察病人有无疼痛。 叩击痛(+):见于脊椎结核、脊椎骨折及椎间盘突出。叩击痛的 部位多示病变所在。

第二节 四肢与关节
四肢(four Limbs )及关节(articulus) 的检查常运用视诊与触诊,两者相互配合, 观察四肢及其关节的形态,肢体位置、活动 度或运动情况等。

一、上肢
肩关节 ? 运动 外展:90° 内收:45° 前屈:90° 后伸:35° 旋转:45°

1.各项活动受限: —肩周炎(冻结肩) 2.轻微外展即痛: —肱骨或锁骨骨折

3.开始外展即痛但仍可外展:
—肩关节炎 4.外展60 °-120 °疼痛,超过 (Dugas)征 提示肩关节脱位。

120 °消失:
—冈上肌腱炎

肘关节形态 正常:轻度外翻 携物角:(5-15°)

手形态异常

1.匙状甲 (koilongchia) 又称反甲,特点为 指甲中央凹陷,边缘翘起,指甲变薄、表面 粗糙、干脆有条纹。常为组织缺铁或某些氨 基酸紊乱所致的营养障碍。多见于缺铁性贫 血、高原疾病,偶见于甲癣及风湿热。

2.杵状指(趾)

手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大 称为杵状指。

机理:肢体末端慢性缺氯,代谢障碍,中毒性 损伤。可以是呼吸系统疾病、心血管疾病、营 养障碍性疾病。

3.爪形手

爪形手—尺神经损伤
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类风湿关节炎

双手痛风石

腱鞘囊肿

二、下肢
髋关节 视诊 步态: ? 跛行:疼痛性跛行——髋关节结核、滑膜炎、 股骨头无菌性坏死 ? 短肢跛行(3cm)——小儿麻痹症后遗症 ? 鸭步 ——先天性双侧髋关节脱位等 ? 呆步 ——髋关节强直、化脓性关节炎 畸形:内收畸形 外展畸形 旋转畸形 ? 肿胀和皮肤皱褶 ? 肿块、窦道疤痕

髋关节 1.压痛 2.触诊 活动度 屈曲:130°-140° 后伸:15°-30 ° 内收:20°-30° 外展:30°-45° 旋转:45°

髋关节 ? 叩诊
下肢伸直,叩击足跟
?

听诊
屈髋或伸髋,大粗隆上方

膝关节

视诊:

膝外翻畸形

膝内翻畸形

双膝关节肿胀

触诊 活动度 屈曲:120°-150° 伸:5°-10° 内旋:10° 外旋:20°
?

膝关节检查浮髌试验

踝关节与足
?

视诊 化脓性关节炎、类风关

肿胀:均称性肿胀——踝关节扭伤、结核、 局限性肿胀——腱鞘炎、腱鞘囊肿、腱鞘周围炎、 跖骨骨折、跖骨头无菌性坏死 局限性隆起:外伤、骨质增生、先天性异常

足内、外翻

足掌部呈固定性外翻、外展, 称为足外翻。足外翻或内翻畸形

多见于先天性畸形及脊髓灰质炎
后遗症。

神经系统检查
?



脑神经检查

12对脑神经对颅内病变的定位有 重要意义。(略)

二 运动功能检查
?

1.肌力(0-5级) 2.肌张力
肌张力增高(痉挛状态、铅管样强直) 肌张力降低

3.不自主运动 (1)震颤(静止性震颤、意向性震颤)

二 运动功能检查
? ?

(2)舞蹈样运动 (3)手足徐动

4. 共济运动
(1) 指鼻试验 (2) 跟膝胫试验 (3)快速轮替动作 (4)闭目难立征

三 感觉功能检查
浅感觉:痛觉 深感觉:位置觉 复合感觉:两点辨别觉



神经反射检查

反射(reflex)是通过反射弧完成的,反射弧包括:感受
器、传入神经元,中枢、传出神经元和效应器。反射 弧中任何一部分有病变,都可使反射活动受到影响(减 弱或消失)。 反射活动受高级中枢控制,当锥体束以上有病变时,反 射活动失去抑制,因而出现反射亢进。临床上根据刺 激的部位,将反射分为浅反射和深反射。



浅反射

1 角膜反射(corneal reflex)被检查者向内 上方注视,医师用细棉签毛由角膜外缘轻触病 人的角膜。正常时,被检者眼睑迅速闭合,称 为直接角膜反射。 刺激一侧角膜→对侧出现眼睑闭合反应→间接 角膜反射。

角膜反射

反射弧:三叉神经眼支→脑桥→面神经核→眼轮 匝肌作出反应 直接与间接角膜反射皆消失→见于三叉神经病变 (传入障碍) 直接反射消失,间接反射存在,见于患侧面神经 瘫痪(传出障碍) 角膜反射完全消失:见于深昏迷病人。

角膜反射



浅反射

② 腹壁反射
方法:病人仰卧,两下肢稍屈,腹壁放松,然 后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位 轻划腹壁皮肤。 反应:受刺激的部位可见腹壁肌收缩

腹壁反射

上部腹壁反射消失—病损定位于胸髓7~8节 中部腹壁反射消失—病损定位于胸髓8~10节 下部腹壁反射消失—病损定位于胸髓11~12节 上、中、下腹壁反射消失—见于昏迷或急腹症、 肥胖、老年人,经产妇。 一侧腹壁反射消失 见于同侧锥体束病损。

腹壁反射



浅反射

3. 提睾反射:用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内
侧上方皮肤,可引起同侧提睾肌收缩,睾丸上提。 双侧反射消失见于:腰髓1~ 2节病损。 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害、老年人及局部

病变(腹股沟疝 、阴囊水肿、睾丸炎)。



深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反应,通过深部感觉
器完成,故称深部反射。



深反射

1.肱二头肌反射:医师以左手托扶病人 屈曲的肘部,并将拇指置于肱二头肌肌

腱上,然后以叩诊锤叩击拇指,正常反
应为肱二头肌收缩,前臂快速屈曲。反

射中枢在颈髓5~6节。

肱二头肌反射

肱二头肌反射

肱二头肌反射



深反射

2. 肱三头肌反射 (triceps reflex) : 医师以左手托扶病人的肘部,嘱病人肘

部屈曲,然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突
上方的肱三头肌肌腱,反应为三头肌收

缩,前臂稍伸展。反射中枢在颈髓7~8
节。

肱三头肌反射

肱三头肌反射



深反射

3.桡骨骨膜反射:医生左手轻托腕部, 并使腕关节自然下垂,然后以叩诊锤轻 叩桡骨茎突,正常反应为前臂旋前,屈 肘。反射中枢在颈髓5~6节。

桡骨膜反射

桡骨膜反射



深反射

4. 膝反射:坐位检查时,小腿完全松驰, 自然悬垂。卧位时医师用左手在腘窝处 托起两下肢,使髋、膝关节稍屈、用右 手持叩诊锤叩击髌骨下方的股四头肌腱。 正常反应为小腿伸展。反射中枢在L2-4。

膝反射



深反射

5. 跟腱反射:方法:仰卧、髋、膝关节屈曲、 下肢外旋外展位,医生用左手托病人足掌,使 足呈过伸位,然后以叩诊锤叩击跟腱。反应为 腓肠肌收缩,足向跖面屈曲。

跟腱反射

跟腱反射

阵挛

阵挛是在深反射亢进时,用一持续力量使 被检查的肌肉处于紧张状态,则该深反射涉及 的肌肉就会发生节律性收缩。

踝阵挛

髌阵挛

深反射

临床意义:深反射的减弱或消失多为器 质性病变,如末梢神经炎,神经根炎, 脊髓前角灰质炎可使反射弧遭受损害。



病理反射

椎体束病损时,失去了对脑干和脊髓的抑制功
能而释放出的足和趾背伸的反射,<1岁半的婴 幼儿由于锥体束尚未发育完善,可以出现上述

反射现象。成人出现为病理反射。



病理反射

1.Babinski 征:病人仰卧,髋及膝关节伸直,
医生手持病人踝部,用钝头竹签由后向前划足

底外側,阳性反应为拇趾缓缓背伸,其他四趾
呈扇形展开。见于锥体束损害。

Babinski 征

Babinski 征

Babinski 征

病理反射

2.Oppenheim征:拇指及示指沿病人胫骨前缘
用力由上向下滑压,阳性同Babinski征。

Oppenheim征

病理反射

3.Gordon:拇指和其它四指分置腓肠肌部位,
以适度的力量捏,阳性同babinski征。

Gordon征

病理反射

4. Hoffmann 征:医生左手持病人腕关节。右手中指 及示指夹持病人中指,稍向上提,使腕部处于轻度过

伸位,然后以拇指迅速弹刮患者中指指甲,由于中指
深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应,称 为阳性,为上肢锥体束征,多见于颈髓病变。

Hoffmann 征



脑膜刺激征

脑膜受刺激的表现,脑炎、脑膜出血、脑脊液压力增
加时可出现的体征:

1.颈项强直:病人仰卧,以手托扶病人枕部作被动屈
颈动作,以测试颈肌抵抗力。 抵抗力增加:颈椎病、骨折也可阳性。

颈项强直



脑膜刺激征

2. Kernig征:病人仰卧,先将一侧髋关节屈
成直角,再用手抬高小腿,正常人可将膝关节 伸达135°以上, 患者伸膝受限,疼痛、屈肌 痉挛为阳性。

Kernig征



脑膜刺激征

3. Brudzinski征:病人仰卧,下肢自然伸直,
医生左手托住病人枕部,一手置于病人胸前, 然后使头部前屈,两侧膝关节、髋关节屈曲为 阳性。

Brudzinski征

小结
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巴彬斯基征 Babinski征 戈登征 Gordon征 奥本海姆征 Oppenheim征 霍夫曼征 Hoffmann征 克尼格征 Kernig 征 布鲁金斯基征 Brudzinski征

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思考题
1.试述肌力的分级。
2.浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征有哪 些内容?



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